Historia Clínica

CASO CLÍNICO MAYO 8 DE 2006

Caso preparado por los residentes: Paula Andrea Cortés. RII Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia II año, y Félix Antonio Gil. RII Cirugía Oral y Maxilofacial.
Asesores para la preparación del caso. Dres: - Ortodoncia: Claudia Vargas y Alonso Cano.- Cirugía: Sandra Jaramillo y José Vicente Vallejo- Otorrinolaringología: Dr. Jorge Puerta.- Sicología: Fredy Moreno (Estudiante último semestre sicología)

1. IDENTIFICACIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín.FECHA DE NACIMIENTO: 27 de diciembre de 1993.EDAD: 12 años.SEXO: masculino.TIPO DE VINCULACIÓN: régimen contributivo. Beneficiario.ENTIDAD: Seguro Social.ESTADO CIVIL: soltero.DIRECCIÓN RESIDENCIA: calle 49 # 53-41 Barrio Suárez. Bello.OCUPACIÓN: Estudiante de 6º grado.FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente y su madre.

2. MOTIVO DE CONSULTA Inicial: Paciente remitido del Seguro Social de Bello por tutela fallada a favor del paciente para que se realice la liberación de anquilosis bilateral de ATM y sus procedimientos complementarios.
Actual: “Para poder quedar bien”. “Para que me entren los dientes” (el paciente señala los anteriores superiores.)
“Para que le arreglen el hundidito de aca abajo” (manifiesta la madre, señalando la mandíbula en su porción mentoniana.)

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS Según la madre el paciente a los 18 meses de edad comenzó a presentar asimetría facial y disminución progresiva de la apertura mandibular que se exacerbo a los 5 años con limitación completa.
Dado que hasta el 2005 la EPS-Seguro Social- no había resuelto su condición, la madre decide entablar acción de tutela y el fallo a favor del paciente obliga la remisión al Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUSVP para que se practique la rehabilitación dentomaxilofacial del paciente.
El 02-09-05 le fue realizada la cirugía de ATM que consistió en artroplastia, eminectomía y coronoidectomía derechas ya que en el mismo acto quirúrgico se identificó que la anquilosis era unilateral. Posteriormente se le colocó una férula activa “Wood-side” que ejecuta una apertura bucal y que hoy usa de manera permanente.
Actualmente, el paciente manifiesta una preocupación más de tipo estético dado que su demanda funcional se ha ido resolviendo desde la liberación de la ATM derecha y el aumento de la apertura bucal con sus posteriores ventajas en la alimentación. Dicha inquietud se centra especialmente en el excesivo resalte horizontal e inclinación de los anteriores superiores.
-Sistema músculo esquelético: Disminución de la longitud de miembro inferior izquierdo de 5cm, que dificulta la marcha.

4. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS PERSONALESMÉDICOS- Parto por cesárea con sufrimiento fetal después de un embarazo a término con trabajo de parto de tres días por ausencia del diagnóstico de posición podálica por parte de obstetricia.
-En sala de incubadoras durante los 2 primeros meses de edad.
- “Luxación congénita de cadera” con artritis séptica que fue tratada con resección de la cabeza del fémur izquierdo a los 12 días de nacido.
- Presencia de asimetría facial a partir de los 18 meses de nacido con disminución progresiva de la apertura.
-Limitación máxima de la apertura a los 5 años hasta alcanzar solo 5mm.ODONTOLÓGICOS- Fisioterapia oral esporádica. Cepillado 3 veces al día, usa la seda dental y enjuagues bucales de manera ocasional.
- Cirugía de ATM.
- El 24 y 7 de Febrero de 2006 le realizaron exodoncia del 45 retenido y germinectomía del 48, y el 17 de Marzo del mismo año le practicaron la germinectomía del 38.

5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES en la madre bajo control farmacológico. IAM en abuelos maternos (fallecidos). CA en la cabeza en abuela paterna( fallecida).6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUALVive en casa propia estrato 3, con su madre , 5 primos y 1 tío. Económicamente se sostienen con salarios de varios de sus miembros, incluyendo el de su madre que trabaja hace 20 años como empleada de oficios varios en un restaurante, y el de su padre que es mayordomo de una finca en Girardota a donde Oscar Danilo acude cada 15 días.
Dentro del SGSS es beneficiario del Seguro Social.

7. EXAMEN FÍSICOTalla: 153cm. Peso: 40Kg.Paciente muy colaborador y orientado, responde adecuadamente al interrogatorio. Con coordinación motora normal. Hombro derecho un poco descendido con relación al izquierdo.Eje facial ubicado a la derecha con relación al eje corporal. Se observa nevus en triángulo carotídeo de 4x5mm, levantado y aparentemente de crecimiento lento. 8. EXAMEN FACIALPaciente de tez trigueña, hidratado y afebril; con nevus y efélides en diversas áreas de cara. Tipo corporal mesomorfo. Índice craneal: 84.5%, lo que corresponde a una condición Braquicefacefálica. Índice facial: 163%, correspondiente a una cara Leptoprosópica. A. ANÁLISIS FRONTAL-Orejas: Inserción en tercio medio y buena proyección, de tamaño mediano (64mm). La oreja derecha se observa con una implantación más caudal en relación con la izquierda, hallazgo que se hace más evidente por la prominencia aumentada y proyección anterior y vertical del lóbulo de la oreja derecha junto con el descenso del trago de la misma.
Evaluación por ORL:
Pabellones auriculares bien conformados. Oídos con conductos permeables
-Ojos: Rasgados, siendo el derecho más alargado que el izquierdo. Plano bipupilar ascendido 1mm a la derecha. En párpado inferior derecho en zona de implantación de pestañas a 5mm del canto externo se observa nevus de 1mm de diámetro.
-Nariz: piel delgada. Base nasal: 36mm, anmplia en relación con la distancia intercantos internos (32mm). Puente nasal ancho. Tabique nasal desviado hacia la derecha, laterorrinia grado I rama larga izquierda. Punta nasal redonda, mal definida con domos levemente diastásicos.
Evaluación por ORL:
-Rinoscopia anterior: Desviación septal area II-III fosa nasal izquierda obstructiva. Mucosa nasal pálida. Cornete inferior izquierdo contactante. Pirámide nasal alineada.
-Rinoscopia posterior (laringoscopia indirecta): coanas permeables. LI normal. Mucosa nasal levemente pálida, sin hipertrofia de cornetes. Desviación septal atical área 2-3 fosa nasal derecha. Narinas asimétricas.-Labios: Forma, textura y consistencias normales. Deshidratados por contacto constante con saliva, principalmente evidente en el labio inferior. Labio superior mediano e inferior grueso. En relación a la longitud el labio superior es largo y el inferior es promedio. Eversión del labio inferior con exposición de 5mm de mucosa húmeda en reposo. Labio superior bien definido con leve exposición de la mucosa húmeda en reposo. Plano bicomisural descendido a la izquierda. Espacio interlabial (6mm). Incompetencia labial severa con ausencia de selle labial. En reposo hay exposición del 66% (8mm) de la corona clínica de los incisivos superiores.
-Sonrisa: gingival, asimétrica, por ascenso de la comisura derecha mayor que el de la izquierda. Exposición de 2mm de encía al lado derecho y 3mm al lado izquierdo. Exposición del 100% de la corona clínica de los anterosuperiores excepto el 13 que expone el 60% por una marcada posición apical respecto a los otros. -Tercio medio de la cara: región paranasal prominente. Región submalar derecha prominente e izquierda deprimida . Región infraorbitaria de expresión normal.
-Mentón: cuadrado con surco central definido. Asimétrico transversal, vertical y anteroposteriormente, presentando predominancia del lóbulo derecho. Se observa hipertonicidad marcada del músculo borla del mentón, con signo de pelota de golf.Angulos goniacos: , el derecho se observa más descendido y más posterior que el izquierdo.
- Predominio transversal: lado izquierdo.- Predominio vertical: lado derecho.

Tabla quintos

-El paciente presenta aumentadas las distancias entre los pabellones auriculares a los cantos externos de los ojos respecto ala dimensión de los otros quintos. Base nasal amplia.-Tercios medio aumentado en relación con el superior e inferior, siendo mayor la discrepancia con este último.-Longitud aumentada del labio inferior respecto al superior, según las distancias subnasal - stomion 1 y stomion2 – mentón, sin embargo se debe tener en cuenta la eversión de los labios que modifica dicha apreciación.C. ANALISIS SAGITAL-Perfil: convexo.-Tipo facial: divergente posterior.
- Angulo frontonasal: obtuso
- Nariz: presenta dorso recto. Punta nasal redondeada , con buena proyección 37º según Bell (promedio: 30º-37º). Columnela proyectada por ENA adelantada.- Ángulo nasolabial: agudo, 95º (media 102±8). Nasohorizontal: 38º. Labohorizontal: 57º. - Labios: separación interlabial (6mm). Proquelia superior y retroquelia inferior, junto con eversión de ambos labios, con exposición de mucosa húmeda de 1mm del labio superior y 5mm labio inferior. Los datos del labio superior se soportan con el aumento de la relación base nasal labio superior que es de 1/2-1/2. (referencia 2/3-1/3). Existe un contacto constante del labio inferior con el 12 y 22. - Surco Labiomental: profundo, pues se encuentra 7mm detrás de Li-Pog’ (media es de 4±2).- Mentón: de expresión disminuida, se observa dominancia AP del lóbulo derecho del mentón.- Región paranasal: prominenete.-Región malar e infraorbitaria:: de expresión normal, siendo más evidente en el perfil derecho.-Distancia mentón cuello: 35mm.

TABLA FOTOGRAFIA

C. ANALISIS FUNCIONAL-Respiración: nasal.-Fonación: normal.-Deglución: normal, con posición labial en la cara lingual de los incisivos superiores para lograr el selle y ubicación muy retraída de la lengua.-Masticación: Unilateral izquierda con presencias intermitentes del lado derecho.-Hábitos: no relata ninguno.9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICOA. ATM:· Apertura máxima: 34mm., a nivel de bordes incisales de 11 y 41. Asintomática. No hay ruidos, brincos o dolor ante la función. Palpación negativa.· Patrón de apertura: desviación hacia la derecha.· Patrón de cierre: desviación hacia la izquierda.· Palpación muscular: hipertonicidad borla del mentón. Palpación músculos de la masticación y accesorios de cuello asintomática.B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALESMucosa Yugal: normal.
Lengua: fisurada con predominio de la fisura central.
Paladar: mucosa palatina normal.
Orofaringe y amígdalas: de difícil observación.C. TEJIDOS PERIODONTALES- Biotipo periodontal: superior e inferior delgado.- Tejidos gingivales se observan con presencia de inflamación leve asociada a la presencia de placa blanda generalizada.
- Eritema en la porción MV de 13, 23 y reborde marginal de 41 y 42.
-Placa calcificada 41L y 42L.- Sangrado al sondaje generalizado en anteriores superiores e inferiores, y lingual de posteroinferiores principalmente en el 35 que se encuentra en marcada malposición.- Profundidad aumentada al sondaje, compatible con bolsas periodontales en: 25M(6mm).- Recesiones gingivales ausentes.- Magnitud de banda de encía adherida de 1mm en promedio, excepto para 13, 33 y 43 que no la poseen.
-Movilidad aumentada en el 36D. TEJIDOS DENTARIOSFórmula dentaria 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 x 46 47- Presenta 27 dientes permanentes en boca. Ausencia de los terceros molares inferiores y del 45 por exodoncias terapéuticas.- Ausencia de restauraciones. Caries moderada en fosa distal de 37O.E. OCLUSIÓN ESTÁTICAALINEACIÓN Y SIMETRÍAARCO SUPERIOR: forma triangular, paladar de profundidad normal (16mm); asimétrico transversal y anteroposteriormente. Se observa constricción del arco en el sector de premolares y primer molar izquierdo.- Desnivel de rebordes entre 11/12, 12/13, 13/14, 14/15, 15/16, 16/17, 21/22, 22/23, 23/24, 24/25, 25/26, 26/27.
- Rotaciones: Mesioversión: 15, 23, 25, 26, Distoversión: 14, 24. - Inclinaciones: vestibular: 12, 11, 21, 22, lingual: , mesial:15, 14, 13, 23.- Espacios de 1.2mm entre 14/13 y 23/24, 24/26.- Apiñamiento: 8.5mm.ARCO INFERIOR: cuadrado, asimétrico transversal y anteroposteriormente.- Desnivel de rebordes entre 37/36, 36/35, 35/34, 34/33, 33/32, 41/42, 42/43 y 46/47.- Rotaciones: mesioversión: 37, 36, 35, 44, 45, distoversión: 34.- Inclinaciones: vestibular: 33, 32, 31, 41, 42, lingual: 35, 44, 46, mesial: 43, distal: 34.
- Apiñamiento: 13mm
PLANO TRANSVERSAL- Distancia intermolar superior: 42.5mm - Intermolar inferior: 40.5 mm
- Distancia entre 17 y 27: 52mm- Distancia intercanina superior: 39.5 mm - Intercanina inferior: 30.5 mm.- Líneas medias: línea media dental superior se encuentra desviada 1mm a la izquierda respecto a la línea media facial y la inferior 4mm ala derecha respecto a la misma referencia medial. Además la línea media dental inferior se encuentra no coincidente con la línea media mandibular.- Mordida cruzada de 27/37.- Mordida borde a borde de 26/36.
PLANO SAGITAL

TABLA RELACIONES DENTALES

-Sobremordida horizontal: 21mm (11/41).
PLANO VERTICAL-Sobremordida vertical: 3mm que corresponden al 28.5% (11/41).- Mordida abierta entre 24/34, 26/36.13/42-41.
- Curva de Spee: -4.5mm derecha, 2.9mm izquierda.- Plano oclusal descendido 1mm a la izquierda.F.
OCLUSIÓN DINÁMICA-Protrusiva : Ausencia de guía incisiva.-Lateralidad derecha máxima 7.0mm. Trabajo: 16/46. Balance: 27/37.-Dificultad y ausencia de lateralidad izquierda .10.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
Indica que dientes de tamaño grande en total, estando en el límite máximotodos excepto el los incisivos y primeros molares inferiores.

ANALISIS DE BOLTON
Bolton total: 92.3% ( media 91.3%)Reemplazando los valores del 45 y 47 ausentes, por los de sus contralaterales. Indica un exceso de masa dentaria inferior respecto a la superior aunque no se pede determinar de que magnitud con las tablas proporcionadas por el autor.
Bolton anterior: 74.3% (media 77.2%)
Indica un exceso de masa dentaria superior de 2.2mm respecto a los dientes inferiores.

ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Se debe tener en consideración que los valores obtenidos en este análisis no coinciden con los valores clínicos dado que rara vez en un paciente y principalmente en este caso, los conductos auditivos se encuentran en un mismo plano. Condición que se logra para la toma estandarizada de las radiografías panorámica y cefálica posteroanterior.

1. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
(Centro Radiológico Facultad de Odontología U. de A.)
· Tipo de dentición: permanente, presenta 29 estructuras dentarias. Ausencia del 45, 38 y 48 por exodoncias.· Dilaceración radicular mesial de 33 y 35.· Convergencia radicular entre 17/16, 25/26, 35/33, 33/32, 32/31, 31/41, 41/42 .· Divergencia radicular entre 43/42, 23/25, gérmenes de 18 Y 28 con 17 y 27 respectivamente. · Proximidad radicular entre del 33 al 42 y entre 24/25, 33/34 y 34/35.· Desarrollo radicular: estadío 4 de Nolla: 18 y 28, 9 para el 17, 27, 37, 47, 25, 35, 10 generalizada.· Relación corona-raíz: en general es de 1:2, aunque cabe anotar que por las angulaciones máximas de la gran mayoría de los dientes en sentido anteroposterior, esta radiografía no es el instrumento ideal para observar esta condición. · Se observa imagen radiolúcida con periferia radiopaca de forma esférica en el sitio dode se encontraba ubicado el germen del 38.

· Imagen radiolúcida corticada en zona distal del 47 relacionada con proceso cicatrizal de exodoncia quirúrgica.· Trabeculado basal maxilar y mandibular se observa sin alteraciones.· El tabique nasal se observa levemente desviado hacia la derecho.· Se observan unos cornetes aumentados de tamaño.· La ENA se observa con una inclinación a la derecha.· Los senos maxilares se observan con neumatización de aspecto normal, con corticales de espesor adecuado.· El cóndilo izquierdo es redondeado, de características normales.
· La apófisis coronoides derecha se observa con a longitud aumentada, pese a la coronoidectomía que se le realizó.· Según el análisis de las medidas lineares derechas e izquierdas, se observa un gran predominio transversal y vertical del lado izquierdo mandibular, acorde con lo encontrado en las distancias Co-Gn, Go-Gn. Sin embargo se encuentra una amplitud de la rama y altura de la apófisis coronoides mayor del lado derecho.
Las líneas medias dentales suprior e inferior se encuentran ubicadas a la derecha respecto a la línea media facial, sin embargo se debe tener en cuenta lo mencionado acerca de la nivelación de los CAE.

1. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL. (Centro Radiológico Facultad de Odontología U. de A.)

- Base de cráneo: de tamaño disminuido ya que la distancia SN es ligeramente menor al rango establecido. Ángulo SN-FH dentro del rango normal, lo que indica una base de cráneo con inclinación adecuada. El ángulo silla se encuentra inferior al rango, lo que indica una cavidad glenoidea posicionada más anteriormente, lo que ocasiona una posición mandibular más hacia adelante.- Maxilar superior: de tamaño normal ya que la distancia ENP-ENA se encuentra dentro del promedio. Ubicación anterior respecto a la base de cráneo y a la región frontal, porque los ángulos de Landhe, SNA y la perpendicular FH al punto A están aumentados. Altura anterior y posterior dentro del rango. Ángulo SN-PP adecuado y FH-PP indicando que el maxilar se encuentra rotando en sentido contrario a las manecillas del reloj.- Maxilar inferior: de tamaño muy disminuído según Co-Gn , con una altura de la rama dentro del rango. Posición retruida según la disminución de los ángulos de la base de cráneo con los puntos B y pogonion y al aumento de la distancia de pogonion a una perpendicular a FH. El ángulo SN-PM es adecuado, mientras que el ángulo FH-PM y el eje Y se encuentran aumentados indicando una rotación horaria de la mandíbula. Sin embargo el aumento del eje Y se puede explicar por la marcada retrusión mandibular. En contravía con estos hallazgos se encuentra un ángulo goníaco disminuído tanto en superior como el inferior.
Altura facial anterior disminuida y posterior dentro del promedio.
- Normas compuestas de Mc Namara: indican una relación esquelética clase II, con un maxilar de tamaño adecuado y una mandíbula de tamaño muy reducido. La altura facial anteroinferior se encuentra dentro del rango.- Relación intermaxilar: correcta angulación entre la bases óseas. Relación clase II indicada por un ANB y Wits aumentados.
- Malar: la disminución de los ángulos N-O-A y S-N-O , además del aumento de la distancia de O a perpendicular a FH, indican una deficiencia anteroposterior de esta estructura. - Mentón: según la perpendicular Sn – Pog se evidencia la presencia de un mentón retruído en relación al tercio medio. La distancia del ICI al Me blando y la proporción Gl-Sn/S-Me, indican la presencia de una mirogenia vertical.
- Relación dentoalveolar: proinclinación marcada de los incisivos superiores respecto al plano palatino y SN, porque esos ángulos están disminuidos respecto al promedio. Proinclinación de ICI respecto a PM. Protrusión de los incisivos superiores respecto al perfil de los maxilares porque la distancia al plano A-Pog. Exceso de desarrollo vertical a nivel de los incisivos y reducción a nivel de los molares respecto al PP.- Tejidos blandos: El análisis de Legan y Burstone indica un perfil convexo por el aumento del ángulo de la convexidad. El prognatismo maxilar se encuentra por encima del rango, y el mandibular se ve supremamente disminuido. Ángulo nasolabial se encuentra disminuido, y el surco mentolabial ligeramente aumentado. relación de clase II (esto debido a la rotación marcada abajo y atrás de la mandíbula). La relación de la altura y la profundidad vertical inferior está aumentada lo que indica que el cuello es corto, sin embargo debe tenerse en cuenta que ésta se relaciona con la altura de Sn-Me que se encuentra aumentada, lo que hace que esta conclusión no sea tan válida. Ambos labios se encuentran protruidos respecto a la línea Sn-Pog’.- Vía aérea: el análisis de Mc Namara indica una vía aérea muy estrecha.3.

ANÁLISIS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Centro Radiológico Facultad de Odontología U. de A.)
- Planos horizontales: se observa desnivel entre el plano de la sutura cigomático-frontal, oclusal y goniaco, encontrándose todos esos planos descendidos hacia el lado izquierdo. Los planos de los procesos yugales y de los arcos cogomáticos, se encuentran descendidos hacia el lado derecho. Esto indica una asimetría en las estructuras faciales. - Morfología mandibular: se observa una asimetría entre el lado derecho e izquierdo, con la presencia en el lado izquierdo de una longitud mandibular total, longitud de cuerpo, y una longitud de la rama mayores. En el lado derecho, mientras el cuerpo mandibular es más largo, existe un ángulo goniaco más cerrado. Esto indicado por la comparación de los triángulos Co-Ag-Me, derecho e izquierdo.- Comparación volumétrica: se observa una dominancia transversal y vertical mandibular izquierda
- Simetría máxilo-mandibular: se observa asimetría máxilo-mandibular, indicada por los triángulos J-Cg-J, Ag-Cg-Ag en relación con la RMS, donde se observa el lado derecho más ancho que el izquierdo.- Simetrías lineales: se observa predominancia en las medidas del lado izquierdo excepto en la distancia de crista galli a Go.
- Relación máxilo-mandibular: hay asimetría entre la distancia vertical desde los procesos yugales a los primeros molares, lo que indica que existe un plano oclusal desnivelado, descendido 3mm a la izquierda. El hemimaxilar derecho se observa de mayor tamaño transversal que el izquierdo, demostrado por una mayor distancia de la cúspide del molar a la línea de RMS. Con relación a la línea RMS se observa que la línea media dental superior se encuentra desviada 5mm a la derecha en relación a la línea media facial y la línea media dental inferior 14mm a la derecha en relación a la línea media facial y 9mm a la derecha en relación a la línea media dental superior.- Proporciones verticales: se una disminución del desarrollo dentoalveolar del lado derecho principalmente en la parte superior. - Otros hallazgos: se observa unos cornetes aumentados de tamaño desviación del tabique nasal en su parte media hacia la izquierda y la ENA desviada a la derecha. El lóbulo derecho del mentón se observa levemente más descendido en relación con el izquierdo.